医院情報受付窓口

• 新規登録、修正、更新のお知らせは、以下のフォームよりお願いします。
• 医院内ご担当者、代理人による“申請”は受け付けておりますが、必ず医院へお電話でのご確認をおこなわせていただきます。
• 推薦、苦情口コミなどの情報を確実にお届けするために、ご連絡先を代理人にする事はできません。
• ご不明な点などがございましたらこちらからお問い合わせください。

１：医院情報について

医院名(必須)
院長名(必須)
院長メールアドレス(必須)	確認用にもう一度ご入力ください。
医院電話番号(必須)
医院所在地(必須)	都道府県名 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
申請の種類(必須)	新規掲載　 修正　 更新 新規掲載: 情報掲載のない医院の情報をお知らせいただく場合 修正: 情報掲載されている医院の情報の間違いをお知らせいただく場合 更新: 情報掲載されている医院の情報の変更をお知らせいただく場合
備考（修正・更新内容）

２：ご確認の電話連絡について

ご都合のよい曜日	月　 火　 水　 木　 金
ご都合のよい時間帯	お時間をお選びください 9：00〜10：00 10：00〜11：00 11：00〜12：00 13：00〜14：00 15：00〜16：00 17：00〜18：00
備考

３：申請される方について

医院とのご関係(必須)	院長 　 医院内担当者　 代理人
お名前
メールアドレス	※受付確認のメールは、こちらのアドレスにご返信します。
備考	※代理人の場合、医院とのご関係を詳しくお知らせください。